Примірник № __
МІСЦЕВІ ВИБОРИ
ПРОТОКОЛ
ДІЛЬНИЧНОЇ ВИБОРЧОЇ КОМІСІЇ 
про підрахунок голосів виборців на виборчій дільниці № 461853
з виборів Львівського міського голови
(назва посади сільського/селищного/міського голови)
Відповідно до статті 250, частини першої, абзаців шістнадцятого – двадцять сьомого частини другої, частин третьої – п’ятої статті 251 Виборчого кодексу України (далі – Кодекс) під час підрахунку голосів виборців на виборчій дільниці дільнична виборча комісія в с т а н о в и л а:
| 1) кількість виборчих бюлетенів, одержаних дільничною виборчою комісією | |
| (цифрами) | |
| 2) кількість невикористаних виборчих бюлетенів, погашених дільничною виборчою комісією | |
| (цифрами) | |
| 3) кількість виборців, включених до списку виборців на виборчій дільниці (на момент закінчення голосування) | |
| (цифрами) | |
| 4) кількість виборців, внесених на виборчій дільниці до витягу із списку виборців для голосування за місцем перебування | |
| (цифрами) | |
| 5) кількість виборців, які отримали виборчі бюлетені у приміщенні для голосування | |
| (цифрами) | |
| 6) кількість виборців, які отримали виборчі бюлетені за місцем перебування | |
| (цифрами) | |
| 7) загальна кількість виборців, які отримали виборчі бюлетені | |
| (цифрами) | |
| 8) кількість виборчих бюлетенів, що не підлягають врахуванню | |
| (цифрами) | |
| 9) кількість виборців, які взяли участь у голосуванні на виборчій дільниці | |
| (цифрами) | |
| 10) кількість виборчих бюлетенів, визнаних недійсними | |
| (цифрами) | 
11) кількість голосів виборців, поданих за кожного кандидата на посаду сільського / селищного / міського голови:
| № з/п | Прізвище, власне ім’я (усі власні імена) та по батькові (за наявності) кандидата на посаду сільського/селищного/міського голови (у порядку розміщення у виборчому бюлетені) | Кількість голосів виборців, поданих за кандидата на посаду сільського/селищного/міського голови (цифрами) | 
| 1 | Садовий Андрій Іванович | |
| 2 | Синютка Олег Михайлович | 
листопада 2020 року год. хв.
(дата і час підписання протоколу)
Виборча Дільниця №461853 знаходиться за адресою вул.Театральна, 15, м.Львів, Львівська обл., 79008 школа №62: каб.218, учительська.
Включає в себе: м.Львів – вул.Беринди П., вул.Братів Рогатинців: 3–7; вул.Валова: 2–5; вул.Вірменська: 2–6, 8; вул.Галицька: 10–12, 20; вул.Дорошенка П.: 10, 12, 14, 16, 22, 24, 28, 30, 32, 34, 36; вул.Жижки Я., вул.Корнякта К., вул.Краківська: 1–1/3, 3, 5–9, 15, 17....